V časopise PSYCHOTERAPIE mi vyšel článek:

abstrakt je zde

úryvky z článku:

 

Teoretický úvod

Psychoterapie je proces, jehož cílem je změna. Kdy, kde a jakým mechanizmem  tato změna probíhá popisují různé psychoterapeutickě směry různě. Psychoanalyticky orientovaní psychoterapeuti usilují o to, aby změny probíhaly v psychické realitě klienta. Za psychickou realitu považujeme soubor mentálních procesů, reprezentací, afektů, který jsou převážně nevědomé. Psychonalalýza při tom vychází ze dvou předpokladů. Prvním je, že většina mentální aktivity je nevědomá, druhá je, že prožitky z minulosti ovlivňují emoce, vztahy a postoje v současnosti (Hoffman, L., Blum L., 2018).

Zvláštností psychoterapie dětí je okolnost, že (většinou) o změnu nežádá klient, ale osoba, která jej zastupuje. Rodičovské autority přivádějí děti k psychoterapeutům obvykle z důvodu své nespokojenosti s jejich projevy v oblasti sociálního, akademického a tělesného fungování. Péče o blaho dítěte často skrývá nevědomé obavy z rodičovského selhání a mezigeneračního konfliktu. Jindy je motivace rodičů daná obavou z opakování vlastních traumatických zkušeností. Jen málokdy se stane, že rodič žádost o terapii dítěte zdůvodňuje slovy: „přál bych si,  aby se syn více radoval ze života a častěji si hrál.“ Při tom právě schopnost volného hraní je pro dítě spolehlivějším indikátorem  psychického zdraví, než dobré známky ve škole nebo „hodné“ chování. Vědomá, zejména však nevědomá motivace rodiče je v terapii dítěte podmínkou zahájení a udržení terapeutického procesu. Práce s rodičem, která je součástí psychoanalytické terapie dítěte, obvykle probíhá formou terapeutických konzultací s frekvencí jednou měsíčně. Cílem práce s rodičem je změna mentální reprezentace dítěte a udržování motivace rodiče. Jedním z nejdůlžitějších úkolů dětského terapeuta je práce se závistí a rivalitou rodiče, který je důvěrou dítěte k „cizí“ osobě často narcisticky ohrožen a zraněn. Klientem psychoanalytické terapie dětí je však dítě, nikoli rodič. Toto pravidlo platí i v případech, kdy k ovlivňování psychické reality dítěte dochází přes terapeutický vztah s rodičem.

Místem a nástrojem psychické změny je terapeutický vztah. Jedná se o vztah, ve kterém dítě i terapeut prožívají sami sebe a sebe navzájem v souladu s tím, co doopravdy cítí a na co myslí, tedy v souladu se svým pravým self (true self, Winnicott 1960). Díky této bezpečné vztahové zkušenosti se v části orbitofrontálního laloku mozku aktivují systémy odpovědné za vnímání a regulaci emocí (Stein T. Ph., Kendall C. J. 2004). Dle Schoreho (2002, 2004) je schopnost regulace negativních emocí základní podmínkou duševního zdraví. Modulace úzkosti, hněvu anebo smutku se při tom děje při tom děje nejen během terapeutických sezení, ale i v době mezi nimi a po ukončení terapie. Z pohledu Bowlbyho teorie vazby tento proces chápeme jako působení vnitřního pracovního modelu (internal working model). Jedná se v zásadě o druh implicitní vzpomínky, která se nevědomě odžívá (aguje) ve stresových situacích a emočních vztazích (Palková, Pöthe 2015). Nevyhnutnou součástí změny vnitřních pracovních modelů je i práce s protipřenosem. Protipřenosové pocity u dětských terapeutek a terapeutů často pramení z jejich narcisticky motivované potřeby reparovat vnitřní reprezentace svých vlastních rodičů. Nedostatečný náhled na protipřenos hrozí zejména v případech, kdy odborná příprava terapeutů neobsahuje dostatečnou sebezkušenost.

Změny v psychické realitě dětských klientů nejsou samoúčelné. Psychoanalyticky „vycvičené“ dětské terapeutky a terapeuti nevidí v těchto změnách cíl, nýbrž prostředek nastartování emočního vývoje a psychického růstu. Úrovně emočního vývoje se relativně spolehlivě dají odhadnout z charakteru psychických obran. Čím méně zralé obrany klient využívá, tím v ranějším stádiu se jeho vývoj nachází. Neurotickou úzkost odvozenou od nevyřešených triadických vztahů tak například nebudeme pozorovat u dítěte, mezi jehož hlavní obrany patří štěpení (splitting), projektivní identifikace, popření nebo omnipotence. Používání zralejších psychických obran je jedním z indikátorů nastartování emočního vývoje a úspěšného terapeutického procesu.

 

Závěr:

Uvedené příklady terapeutického působení na psychickou realitu dětí demonstrují možnost jejího ovlivnění prostřednictvím terapeutického vztahu. Autoři se pokusili demonstrovat svojí empirickou zkušenost, že vnější terapeutický setting nemusí být překážkou dosažení psychických změn za předpokladu, že mezi klientem i terapeutem se vytvoří bezpečná vazba. Ta pak ve formě bezpečného vnitřního pracovního modelu, kterou můžeme chápat jako implicitní vzpomínku, pomáhá klientovi regulovat negativní emoce tak, aby je nemusel rizikově odehrávat ve vztahu k sobě a blízkým osobám. Autoři musí s lítostí konstatovat, že příležitostí k takto prováděné psychoterapii je v České republice výrazně méně, než by to děti potřebovaly. Tento nepříznivý stav mimo jiné souvisí i s preferencí medicínského a farmakologického přístupu k potížím v emočním a sociálním fungování, které jsou paušálně chápány jako „nemoci,“ namísto toho, aby se jim odborníci a rodiče snažili porozumět z perspektivy jedinečných životních příběhů jedinečných dětí (Pöthe, 2009).